Insel Physio
Erstaufnahme – Fragebogen
Willkommen!
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen in Ruhe aus. Alle Angaben sind vertraulich.
Wo sind Ihre Beschwerden?
Wählen Sie alle betroffenen Bereiche aus.
🔝
Kopf / HWS / Nacken
💪
Schulter / Arm
🫁
Brustwirbelsäule
⬇️
Lendenwirbelsäule
🦴
Hüfte / Becken
🦵
Knie
🦶
Sprunggelenk / Fuß
Ihre Beschwerden
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihren Beschwerden.
Allgemeine Gesundheit
Diese Informationen helfen uns, Ihre Therapie sicher zu gestalten.
Haben Sie bekannte Vorerkrankungen? (Mehrfachauswahl möglich)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Welche Medikamente?
Hatten Sie jemals Operationen?
Welche Operation / wann ungefähr?
Haben Sie Implantate oder Prothesen?
Sind Sie schwanger?
Wie schlafen Sie?
Lebensweise
Ein kurzer Einblick in Ihren Alltag.
Wie verbringen Sie den Großteil Ihrer Arbeitszeit?
Arbeiten Sie am Bildschirm?
Wie viele Stunden täglich?
Tragen Sie regelmäßig schwere Lasten?
Treiben Sie Sport?
Welche Sportart / wie oft pro Woche?
Sitzen Sie mehr als 6 Stunden täglich?
Würden Sie sich als übergewichtig bezeichnen?
Trinken Sie ausreichend Wasser (mind. 1,5 Liter täglich)?
Fühlen Sie sich häufig gestresst?
Verstärkt Stress Ihre Beschwerden?
Ihre Ziele & Erwartungen
Damit wir die Therapie optimal auf Sie abstimmen können.
Was wünschen Sie sich von der Therapie? (Mehrfachauswahl möglich)
Wie schnell erwarten Sie Verbesserung?
Was stellen Sie sich unter Physiotherapie vor?
Sind Sie bereit, Übungen zuhause zu machen?
Können Sie regelmäßig zu den Terminen kommen?
Fragebogen wird übermittelt…
Bitte einen Moment Geduld
✅
Fragebogen übermittelt
Vielen Dank! Hier ist die Zusammenfassung für den Therapeuten.